动脉瘤出血术后脑积水，选用体外引流术还是体内分流术

    在人的脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内充满一种无色透明液体，是一种无功能细胞外液，称为脑脊液。内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。

    成年人脑脊液总量约150ml，产生的速率为0.3ml/min，日分泌量为在400ml~500ml。正常人脑脊液不断地产生、循行和回流，始终处在一个相对平衡状态。当脑部因外伤、感染、肿瘤、出血、先天发育不良等可能出现脑脊液的平衡状态被破坏，脑脊液异常积聚超出正常量，称为脑积水。

    2019年1月9日，中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科肖庆主任网上接到了一例蛛网膜下腔动脉瘤出血术后脑积水患者的家人问诊。家人称，患者***，男，吉林人。平时有遗传高血压，青霉素过敏。偶尔出现头晕、头痛，以为劳累或受凉引起，有时头痛或感觉不适就吃些药，也没当事。2018年12月突然剧烈头痛并昏迷，在当地某医院神经外科就医，检查发现蛛网膜下腔动脉瘤出血，用药物治疗效果不佳。2018年12月7日在当地医院做了开颅手术，术后意识清醒，可以走路。

    大约两周后开始糊涂（意识不清），行动不便，复查CT影像显示有脑积水，医生建议做脑室-腹腔分流术，医生称做外引流术特别容易感染，坚持要做内引流术（分流术）。1月9日下午做腰穿检查，发现蛋白质含量比较高，患者开始出现尿失禁。医生仍然坚持要做内引流，也说，因为蛋白高堵的可能性会相对大，但感染的风险小。外引流感染几率大，如果感染就麻烦了，所以坚持做内引流。患者家人无法权衡利弊，不能确定用哪种方法治疗好。由于内分流术需要在患者体内放置管子，家人希望可以不做脑室-腹腔分流术，因而网上咨询，以期寻求更好治疗方法。    

    1、蛛网膜出血性脑积水可以做微创内镜治疗吗？

    肖庆主任认为，脑积水的治疗强调个性化，也就是根据积水的原因、类型及程度选择不同的治疗方法。当药物不能有效控制时，多数患者需手术治疗，可选择脑室-腹腔分流术，但术后容易并发分流不足、分流过度、分流管梗阻、分流管断裂及术后感染等，并且需要终身带管；一些有条件的患者也可选择在内镜下微创手术治疗，无需终生带管。

    软性内镜的外径仅有3.8mm，相当于筷子粗细，有柔软、纤细、灵活等特性，在脑积水的诊断和治疗中有独特优势，手术创伤更小、恢复更快、效果更佳。但蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血，开颅术后形成的脑积水，内镜下微创手术效果相对较差。目前患者发病一个多月，脑脊液检查蛋白质含量较高，如果直接行脑脊液脑室-腹腔分流手术，术后分流管堵塞的几率很高，建议先做脑脊液外引流术，一段时间观察，待脑脊液蛋白降下来，脑脊液检查正常后再根据情况去掉外引流管。

    根据临床经验，大部分患者可以去掉外引流管，但也有个别病人在尝试夹闭外引流后出现颅压增高，需进一步治疗。但据目前状况看，如果直接手术，不论是分流术还是内镜术，术后分流管堵塞、瘘口堵塞的几率都会很高。

    2、选用外引流术还是内分流术？外引流最大的风险是什么？

    肖庆主任说，外引流术是在医生直视下，眼睛看着解决问题；内引流术眼睛看不见，是否起作用不清楚，需要反复查看片子才能知道。由于脑脊液蛋白含量高，直接分流容易发生术后分流管堵塞，手术多无效。外引流术的风险较大，最大的风险是引起颅内感染，如果发生不可控制的感染可能导致死亡。两种方案各有利弊，也各有成熟的理论和经验，需根据技术水平、医疗经验、设备条件等多方面综合评估利弊，最终选择利大于弊的方案。

    由于不同地区医疗技术水平、设备条件不统一，治疗方案、治疗的经验及术后效果自然也不一样。颅内感染的发生取决于机体对细菌的抵抗力、周围环境细菌量及细菌的毒力，发生率无论是10%还是90%，对个体而言没有任何意义。在认为外引流3天就感染的条件下，自然不能做外引流术。在外引流数月而患者没有出现感染的条件下，自然就不会直接选择内分流术，而是选择外引流术。如果术后感染率过高，不论哪种治疗技术都会被淘汰，也就不会沿用至今，仍然有人选用了。

    在航空总医院神经外科，根据临床统计，截至目前有约1500例脑积水治疗的经验，遇到这种情况通常不会直接做内分流术，而是首选外引流术，但要充分评估感染风险，控制并将风险降至最低。 （东方红星 文/李烈；资料来源：百度文库、好大夫网、航空总医院神经外科中心）

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